Leki biologiczne w terapii łuszczycy u osób starszych

W ostatnim czasie na blogu, po raz kolejny wracamy do tematyki biologicznego leczenia łuszczycy. Przedstawiliśmy wam już szczegółowy podział leków biologicznych na łuszczycę dostępnych w Polsce, wskazania oraz przeciwwskazania dla ich zastosowania, a także zwróciliśmy uwagę na możliwe skutki uboczne przyjmowania tego typu leków.

Kontynuując wątek leczenia biologicznego w łuszczycy, zajmiemy się tematem przyjmowania leków biologicznych u osób starszych – ponieważ właśnie ta grupa osób, jest najbardziej narażona na ewentualne negatywne skutki przyjmowania leków.

Leczenie biologiczne w ostatnich latach zrewolucjonizowało terapią łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów. Nie bez znaczenia pozostaje fakt, że leczenie biologiczne znacznie poprawia jakość życia leczonych pacjentów w starszym wieku, polepsza ich nastrój, zmniejsza objawy depresyjne, a zastosowane we wczesnych stadiach choroby może zapobiegać rozwojowi zespołu metabolicznego.

starszy-luszczyca
Leczenie biologiczne łuszczycy znacznie poprawia jakość życia pacjentów w starszym wieku, może jednak doprowadzić do wystąpienia niepożądanych skutków ubocznych.

Szybki początek działania leków biologicznych, ich wysoka skuteczność, brak toksyczności narządowej oraz stosunkowo niewielka liczba działań niepożądanych nie zwalniają lekarzy prowadzących leczenie z dokładnego monitorowania terapii, szczególnie u ludzi starszych.

Zawsze w trakcie leczenia biologicznego należy jednak obserwować pacjentów w kierunku wystąpienia infekcji oportunistycznych, rozwoju chłoniaka, hepatotoksyczności i chorób nowotworowych. Przebyte groźne infekcje, szczególnie oportunistyczne, choroby limfoproliferacyjne, a także aktywna gruźlica w wywiadzie dyskwalifikują pacjenta w każdym wieku z leczenia biologicznego.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Przeciwwskazania leczenia biologicznego łuszczycy

W poprzednim wpisie na blogu, także poświęconym tematyce biologicznego leczenia łuszczycy, przedstawiliśmy podział leków biologicznych stosowanych w leczeniu łuszczycy w Polsce, a także wskazania do ich zastosowania. Tym razem poruszymy tematykę przeciwwskazań dla leczenia biologicznego łuszczycy, a także ostrzeżemy przed ewentualnym działaniem niepożądanym, jakie może pojawić się w trakcie stosowania tego typu leków.

Przeciwwskazania dla leczenia biologicznego łuszczycy:

  • aktywne lub utajone ogniska gruźlicy,
  • klinicznie istotne infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze,
  • wirusowe zapalenie wątroby typu B i C,
  • inne przewlekłe stany zapalne: przewlekłe owrzodzenia żylne w przebiegu niewydolności żylnej, miażdżycy oraz cukrzycy, założony na stałe cewnik do pęcherza moczowego, przewlekłe nawracające infekcje układu oddechowego, nadwrażliwość na lek,
  •  okres ciąży i karmienia piersią,
  • ciężka zastoinowa niewydolność krążenia III i IV stopnia wg NYHA,
  • choroba demielinizacyjna lub zapalenie nerwu wzrokowego w wywiadzie,
  • choroby tkanki łącznej,
  • choroba nowotworowa obecnie lub w wywiadzie w ciągu ostatnich 5-10 lat (z wyjątkiem niemelanocytowych nowotworów skóry),
  • terapia PUVA > 200 zabiegów i stosowanie cyklosporyny A po naświetlaniach.
puva
Jednym z przeciwwskazań dla przyjmowania leków biologicznych na łuszczycę, jest poprzedzająca leczenie długotrwała terapia PUVA.

Możliwe działania niepożądane leków biologicznych na łuszczycę:

  • reakcje alergiczne – rumień, obrzęk u 10-20% leczonych,
  • objawy grypopodobne,
  • łagodne i ciężkie infekcje,
  • gruźlica – ryzyko większe w przypadku infliksymabu,
  • zakażenia Listeria monocytogenes i Histoplasma,
  • rozwój lub pogorszenie się przebiegu choroby demielinizacyjnej,
  • zespół toczniopodobny,
  • powstanie przeciwciał przeciw zastosowanemu lekowi,
  • niewielkie ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych (w tym chłoniaków).

W kolejnym wpisie, zajmiemy się tematem stosowania leków biologicznych u osób starszych.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Leki biologiczne stosowane w leczeniu łuszczycy w Polsce

Temat zastosowania nowoczesnych leków biologicznych w leczeniu łuszczycy, był na naszym blogu poruszany już wielokrotnie. Powszechnie wiadomo już, że dotychczasowe doświadczenia kliniczne wykazują na większą skuteczność, szybkość działania a także bezpieczeństwo terapii biologicznej, w porównaniu z klasycznymi lekami stosowanymi w leczeniu ogólnym łuszczycy. 

Warto więc po raz kolejny pochylić się nad owym zagadnieniem, tym razem w kontekście klasyfikacji leków biologicznych wykorzystywanych w leczeniu łuszczycy, a także wskazań co do ich zastosowania.

Leki biologiczne stosowane w leczeniu łuszczycy, możemy podzielić na:

  • inhibitory TNF-α (infliksymab, adalimumab, etanercept, certolizumab, golimumab),
  • leki blokujące podjednostkę p40 IL-12/IL-23 (ustekinumab, briakinumab),
  • przeciwciała skierowane przeciw IL-17A (secukinumab),
  • inhibitory rodziny kinazy Janus – JAK (niereceptorowych kinaz tyrozynowych) – tofacytynib/tasocytynib,
  • blokery receptora IL-6 (tocylizumab),
  • leki hamujące aktywację komórek T – anti-LFA-1 i 3: alefacept (niedostępny w Polsce) i efalizumab (wycofany z leczenia).

Wskazania do stosowania leków biologicznych na łuszczycę:

  • ciężka postać łuszczycy zwykłej (PASI > 10, BSA > 10, DLQI > 10),
  • zła tolerancja lub nieskuteczność uprzednio stosowanego leczenia systemowego,
  • klinicznie istotne działania niepożądane po dotychczas podawanych lekach systemowych,
  • przeciwwskazania do stosowania innych metod leczenia systemowego,
  • współistniejące choroby, których przebieg może pogarszać łuszczyca (choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, otyłość),
  • łuszczycowe zapalenie stawów.

W kolejnym wpisie, postaramy się przybliżyć Państwu przeciwwskazania dla stosowania leków biologicznych na łuszczycę, oraz wskazać na ich możliwe działania niepożądane.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Dlaczego leczenie biologiczne łuszczycy, nie jest powszechnie stosowane w Polsce?

W poprzednim wpisie poruszyliśmy szerzej temat działania leków biologicznych na łuszczycę. Wielokrotnie pisaliśmy już także o wysokiej skuteczności, oraz stosunkowo dużym bezpieczeństwie terapii biologicznej w kontekście leczenia łuszczycy. Mimo to, leczenie biologiczne nie jest w naszym kraju powszechnie stosowane – tym razem postaramy się odpowiedzieć na pytanie, dlaczego tak się dzieje. 

Terapia lekami biologicznymi w łuszczycy nie jest refundowana w Polsce, a jej koszt jest przez to dla pacjenta bardzo wysoki – i jest to główny powód ograniczenia dostępności leczenia biologicznego w naszym kraju. Warto także zwrócić uwagę na fakt, iż nie ma leku biologicznego, który byłby lekiem pierwszego wyboru.

leczenie biologiczne łuszczycy
Leczenie biologiczne łuszczycy, choć bardzo skuteczne, jest też niezwykle kosztowne.

Przy standardowej opiece medycznej, aby pacjent został zakwalifikowany do leczenia lekami biologicznymi musi spełnić szereg kryteriów:

  • łuszczyca o średnim lub dużym nasileniu,
  • brak poprawy przy zastosowaniu dwóch różnych metod terapii ogólnej,
  • wystąpienie przeciwwskazania do stosowania innych metod terapii ogólnej.

Dodatkowo, brak skuteczności leczenia może zostać stwierdzony dopiero gdy nie ma spodziewanego efektu leczenia, a lek był stosowany w maksymalnych dopuszczalnych dawkach przez odpowiednio długi czas (zazwyczaj 3 miesiące). Trzeba pamiętać, że w tym czasie dyskomfort chorego zwiększa się – jego stan psychiczny ulega pogorszeniu i może pogłębiać się wycofanie społeczne.

Dlatego dla wielu chorych na łuszczycę jedyną szansą na otrzymanie nowoczesnej i nieodpłatnej terapii jest udział w badaniach klinicznych.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Jak działają biologiczne leki na łuszczycę?

W dzisiejszym wpisie po raz kolejny wracamy do tematu leków biologicznych na łuszczycę, tym razem skupiając się na wyjaśnieniu w jaki sposób takowe działają.

Zacznijmy jednak od przypomnienia czym w ogóle są leki biologiczne na łuszczycę – biologiczne produkty lecznicze to substancje uzyskane ze źródła biologicznego np. zwierzęcia laboratoryjnego, czy linii komórkowej. Do grupy leków biologicznych zaliczane są m.in. białka rekombinowane, przeciwciała monoklonalne i produkty medyczne wytwarzane z ludzkiej krwi lub osocza. Charakteryzują się one dużą masą cząsteczkową i ulegają trawieniu w przewodzie pokarmowym. Dlatego też najczęściej są podawane w zastrzykach podskórnych lub we wlewach dożylnych.

leki biologiczne łuszczyca
Leki biologiczne na łuszczycę to nadzieja dla wielu przewlekle chorych.

Jak działają biologiczne leki na łuszczycę?

Głównym celem stosowania u pacjenta terapii biologicznej jest zmodyfikowanie i zmniejszenie aktywności układu immunologicznego m.in. zmiana profilu cytokin i zahamowanie aktywacji limfocytów T. Poniżej prezentujemy informacje, na temat działania trzech głównych grup leków biologicznych:

Przeciwciała monoklonalne (MAbs – ang. Monoclonal antybodies) produkowane przez mysie linie komórkowe przy zastosowaniu technologii rekombinacji DNA mają charakter chimery. Białka te wiążą się specyficznie z innymi białkami krążącymi i obecnymi na powierzchni komórek powodując zmianę ich aktywności. Leki z tej grupy mają końcówkę -iximab, np.: Infliximab,

Białka fuzyjne – zbudowane z elementów pochodzących z różnych białek np.: fragmentu ludzkiego białka i toksyny. Wiążą się z cząsteczkami na powierzchni komórek, hamując ich wzrost lub niszcząc je. Leki z tej grupy mają końcówkę -cept, np.: Etanercept,

Rekombinowane białka ludzkie – przeciwciała ludzkie produkowane przez transgeniczne myszy. Białka wiążące się specyficznie z innymi białkami krążącymi i obecnymi na powierzchni komórek powodując zmianę ich aktywności. Leki z tej grupy mają końcówkę -umab np.: Adalimumab, Ustekinumab.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Leczenie biologiczne łuszczycy w Polsce – wywiad z prof. Zygmuntem Adamskim

Poniżej prezentujemy fragment wywiadu z profesorem Zygmuntem Adamskim* na temat leczenia biologicznego łuszczycy oraz jego finansowania w Polsce. 

Na czym polega leczenie biologiczne łuszczycy?

prof. Zygmunt Adamski: Leki biologiczne stosowane są w iniekcjach dożylnych (Infliksymab) lub podskórnych ( Adalimumab, Etanerceot, Ustekinumab) w różnych odstępach czasu. Pacjent u którego chcemy zastosować to leczenie musi być do niego przygotowany. Podczas kwalifikacji do leczenia biologicznego ważny jest staranny dobór pacjentów. Decyzja o włączeniu leczenia wymaga dużej odpowiedzialności ze strony lekarza prowadzącego.
Leczenie biologiczne powoduje szybką poprawę kliniczną, niekiedy nawet po pierwszej dawce leku. Terapia biologiczna powoduje szybkie ustąpienie dolegliwości bólowych stawów.
Wraz z poprawą kliniczną zmian łuszczycowych oraz bólów stawowych, obserwuje się wyraźną poprawę jakości życia chorych. Leczenie stanowi alternatywę dla konwencjonalnej terapii systemowej w przypadku średnio nasilonej i ciężkiej postaci łuszczycy.

leczenie biologiczne łuszczycy
Slajd z prezentacji „Leki biologiczne nadzieją dla polskich chorych na łuszczycę?” przygotowanej przez prof. Andrzeja Kaszubę z Kliniki Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej UM w Łodzi.

Co stoi na przeszkodzie, żeby leczyć biologicznie większej liczby pacjentów?
W Polsce zostały stworzone możliwości do leczenia biologicznego chorych na łuszczycę, jednak podstawowym zasadniczym elementem systemu jest wysokość finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Oczywiste jest, że lekarze i pacjenci życzyliby sobie, żeby finansowanie programów było jak najwyższe, o to walczymy.
Poprzedni konsultant krajowy do spraw dermatologii – którym był profesor Andrzej Kaszuba – jak i obecny – dr hab. Joanna Maj – zabiegają o jak najlepsze warunki do stosowania leków biologicznych u chorych na łuszczycę. Leki te są bardzo nowoczesne, ale nie są tanie. Dlatego korzystne możliwości refundacyjne, które pozwalają na zastosowanie tych leków u chorych, są niezwykle istotne. Wszystkim nam zależy, aby leki biologiczne były stosowane u jak największej liczby potrzebujących
W Polsce leczenie biologiczne stosowane jest po spełnieniu przez chorych określonych kryteriów w ramach programów lekowych NFZ dla chorych na łuszczycę plackowatą i na łuszczycowe zapalenie stawów, chorzy leczeni są po zakwalifikowaniu ich do programu koordynacyjnego w przypadku łuszczycowego zapalenia stawów wspólnie przez dermatologów i reumatologów.

Czy zgadza się Pan Profesor ze stwierdzeniem „Polska jest jednym z nielicznych krajów Europy, w którym pacjenci z poważnymi chorobami skóry nie mają dostępu do najlepszych metod terapii, uznanych na świecie za standard”?

Nie można stwierdzić , że Polska jest jednym z nielicznych krajów Europy, w których pacjenci z poważnymi chorobami skóry nie mają dostępu do najlepszych metod terapii, uznanych na świecie za standard, gdyż dostęp do terapii biologicznej jest możliwy. Jednak chcielibyśmy aby można leczyć dużo większe grupy potrzebujących chorych.
Trzeba pamiętać, że leczenie biologiczne wymaga określonych przygotowań i wiedzy od lekarzy, aby mogli odpowiednio stosować leki biologiczne które, są w istocie lekami immunopresyjnymi, co może powodować różne konsekwencje w organizmie leczonego.

* profesor Zygmunt Adamski piastuje obecnie funkcję kierownika katedry i kliniki dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, oraz kierownika pracowni mikologii lekarskiej i dermatologii katedry i kliniki dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Leczenie biologiczne łuszczycy w Polsce – wywiad

W dzisiejszym wpisie chciałbym zaprezentować obszerny fragment wywiadu z profesorem Zygmuntem Adamskim, w którym znajdziecie wiele ciekawych informacji na temat leczenia biologicznego w Polsce. Warto wspomnieć, iż pan profesor Zygmunt Adamski, jest kierownikiem Zakładu Mikologii Lekarskiej i Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i ordynatorem Oddziału Chorób Skóry Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu.

(…) Jak wygląda leczenie chorych?

Profesor Zygmunt Adamski: To jest uwarunkowane stanem zaawansowania choroby. W terapii dermatozy zastosowanie mają leki o działaniu miejscowym oraz leki ogólne. W przypadku łuszczycy w postaci mało nasilonej wystarczające są leki zewnętrzne. Należą do nich m.in.: preparaty zawierające kwas salicylowy, dziegcie, cignolina, pochodne witaminy D3, pochodne witaminy A, emolienty. Stosowanie tej terapii jest często uciążliwe dla pacjentów. U chorych ze średnio nasiloną i ciężką postacią choroby zastosowanie mają naświetlania (UVA, UVB), a także leki systemowe (cyklosporyna A, retinoidy, metotreksat). Od kilku lat istnieją nowe możliwości leczenia chorych na łuszczycę – leki biologiczne. Są to preparaty uzyskane w wyniku metod rekombinacji genetycznej. Skuteczność terapeutyczna leków biologicznych wynosi około 80 proc.

Jakie są najważniejsze problemy związane z nowoczesnym leczeniem lekami biologicznymi?

Przed włączeniem leczenia biologicznego istotna jest odpowiednia kwalifikacja chorych. Niezbędne jest wykonanie szerokiego panelu badań laboratoryjnych i diagnostycznych. Związane jest to z wysokimi kosztami dla oddziału kwalifikującego pacjenta do leczenia biologicznego. Ponadto istnieją duże problemy z pozyskaniem środków na finansowanie tego leczenia w Polsce.

Czy wszyscy chorzy na łuszczycę wymagają leczenia lekami biologicznymi? Ile kosztuje leczenie nimi jednego pacjenta rocznie? A – dla porównania – ile kosztuje leczenie standardowe?

Nie wszyscy chorzy wymagają zastosowania leczenia biologicznego. Do terapii biologicznej kwalifikują się pacjenci ze średnio ciężką i ciężką postacią łuszczycy pospolitej oraz z łuszczycą stawową. Roczny koszt leczenia wynosi ok. 60 tys. złotych. Z kolei roczny koszt leczenia przy użyciu leków standardowych jest prawdopodobnie mniejszy, zależny od rodzaju terapii, jednak żadne dotychczas stosowane terapie łuszczycy nie dają tak dobrych wyników leczenia, szczególnie w terapii długoterminowej, wymaganej u chorych na łuszczycę.

Czy koszyk świadczeń zawiera leki przeciwko łuszczycy?

Niestety, łuszczyca nie jest uznana przez NFZ za chorobę przewlekłą, dlatego koszyk świadczeń nie zawiera leków przeciwko łuszczycy.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Leczenie biologiczne może zwiększać ryzyko ciężkich zakażeń

Jak pokazują badania, leczenie biologiczne łuszczycy może zwiększać ryzyko ciężkich zakażeń. Przy niektórych lekach ryzyko wystąpienia skutków niepożądanych może być wyższe, a przy niektórych nieco niższe.

Z artykułu opublikowanego na lamach JAMA Dermatology dowiemy się, które z biologicznych leków stosowanych w łuszczycy wiążą się z wyższym ryzykiem wystąpienia poważnych zakażeń u leczonych osób. W świetle przedstawionych wyników adalimumab oraz infliksimab wiążą się z wyższym ryzykiem w porównaniu do leków podawanych w terapii konwencjonalnej. Natomiast w przypadku ustekinumabu oraz etanerceptu nie wykazano, aby występował znaczący wzrost ryzyka zakażeń.

Do uczestnictwa w badaniu kwalifikowano dorosłe osoby z łuszczycą, leczonych tradycyjnymi metodami systemowymi lub lekami biologicznymi. Dane były zbierane od czerwca 2007 do sierpnia 2013. Łącznie przeanalizowano przebieg leczenia u 11 466 chorych osób z łuszczycą. Skumulowany odsetek poważnych zakażeń wynosił 1,45 na 100 pacjentów. Do najczęściej odnotowywanych zakażeń należały zapalenia płuc oraz zapalenia tkanki łącznej.

Autorzy pracy wskazują również, że ryzyko infekcji było wyższe w przypadku osób starszych. Do czynników ryzyka mają należeć także: towarzysząca cukrzyca, palenie papierosów oraz występowanie wcześniejszych zakażeń i ekspozycja na infliksimab lub adalimumab.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Wpływ leczenia biologicznego łuszczycy na zmiany w pracy serca?

Badacze potwierdzili związek łuszczycy z występowaniem zwiększonego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Temat poruszaliśmy na naszym blogu we m.in. wpisach: Łuszczyca a choroba wieńcowa oraz Związek łuszczycy z nadciśnieniem tętniczym? Wciąż jednak niewiele natomiast wiadomo o zaburzeniach pracy serca oraz potencjalnych zmianach w jego działaniu podczas leczenia biologicznego pacjentów z łuszczycą.

serce łuszczyca
Jak terapia biologiczna wpływa na serce Łuszczyka?

 

Czy leki biologiczne stosowane w terapii łuszczycy wpływają na pracę serca?

Odpowiedź na powyższe pytanie przedstawili lekarze z Dani na łamach prestiżowego magazynu Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. Przeprowadzone przez nich badania zostały oparte są na analizie danych zebranych od 18 pacjentów leczonych biologicznie z powodu łuszczycy. Między listopadem 2013 a majem 2014 uczestnicy przechodzili dokładne badania lekarskie, włączając w to testy laboratoryjne oraz badania echokardiograficzne. Badania były przeprowadzane na początku terapii oraz po 3 miesiącach leczenia.

Na podstawie wyników echokardiograficznych badacze stwierdzili, że praca serca uległa poprawie podczas leczenia biologicznego łuszczycy. Właściwie dobrana terapia biologiczna ma może więc wiązać się nie tylko z poprawą w ocenie PASI, ale także z poprawą pracy serca. 

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Łuszczyca – leczenie biologiczne w Polsce statystyki

W dzisiejszym wpisie przybliżę wam statystyki dotyczące łuszczycy oraz dostępności dla chorych leczenia biologicznego, opublikowane przez Krajowy Zespół Ekspertów ds. Dermatologii z okazji Dnia Chorych Na Łuszczycę.

Poniżej dane dotyczące leczenia biologicznego w Europie, oraz w poszczególnych województwach w Polsce:

łuszca

łuszczyca2

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.