Dlaczego leczenie biologiczne łuszczycy, nie jest powszechnie stosowane w Polsce?

Dlaczego leczenie biologiczne łuszczycy, nie jest powszechnie stosowane w Polsce?
Rate this post

W poprzednim wpisie poruszyliśmy szerzej temat działania leków biologicznych na łuszczycę. Wielokrotnie pisaliśmy już także o wysokiej skuteczności, oraz stosunkowo dużym bezpieczeństwie terapii biologicznej w kontekście leczenia łuszczycy. Mimo to, leczenie biologiczne nie jest w naszym kraju powszechnie stosowane – tym razem postaramy się odpowiedzieć na pytanie, dlaczego tak się dzieje. 

Terapia lekami biologicznymi w łuszczycy nie jest refundowana w Polsce, a jej koszt jest przez to dla pacjenta bardzo wysoki – i jest to główny powód ograniczenia dostępności leczenia biologicznego w naszym kraju. Warto także zwrócić uwagę na fakt, iż nie ma leku biologicznego, który byłby lekiem pierwszego wyboru.

leczenie biologiczne łuszczycy
Leczenie biologiczne łuszczycy, choć bardzo skuteczne, jest też niezwykle kosztowne.

Przy standardowej opiece medycznej, aby pacjent został zakwalifikowany do leczenia lekami biologicznymi musi spełnić szereg kryteriów:

  • łuszczyca o średnim lub dużym nasileniu,
  • brak poprawy przy zastosowaniu dwóch różnych metod terapii ogólnej,
  • wystąpienie przeciwwskazania do stosowania innych metod terapii ogólnej.

Dodatkowo, brak skuteczności leczenia może zostać stwierdzony dopiero gdy nie ma spodziewanego efektu leczenia, a lek był stosowany w maksymalnych dopuszczalnych dawkach przez odpowiednio długi czas (zazwyczaj 3 miesiące). Trzeba pamiętać, że w tym czasie dyskomfort chorego zwiększa się – jego stan psychiczny ulega pogorszeniu i może pogłębiać się wycofanie społeczne.

Dlatego dla wielu chorych na łuszczycę jedyną szansą na otrzymanie nowoczesnej i nieodpłatnej terapii jest udział w badaniach klinicznych.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Jak działają biologiczne leki na łuszczycę?

Jak działają biologiczne leki na łuszczycę?
Rate this post

W dzisiejszym wpisie po raz kolejny wracamy do tematu leków biologicznych na łuszczycę, tym razem skupiając się na wyjaśnieniu w jaki sposób takowe działają.

Zacznijmy jednak od przypomnienia czym w ogóle są leki biologiczne na łuszczycę – biologiczne produkty lecznicze to substancje uzyskane ze źródła biologicznego np. zwierzęcia laboratoryjnego, czy linii komórkowej. Do grupy leków biologicznych zaliczane są m.in. białka rekombinowane, przeciwciała monoklonalne i produkty medyczne wytwarzane z ludzkiej krwi lub osocza. Charakteryzują się one dużą masą cząsteczkową i ulegają trawieniu w przewodzie pokarmowym. Dlatego też najczęściej są podawane w zastrzykach podskórnych lub we wlewach dożylnych.

leki biologiczne łuszczyca
Leki biologiczne na łuszczycę to nadzieja dla wielu przewlekle chorych.

Jak działają biologiczne leki na łuszczycę?

Głównym celem stosowania u pacjenta terapii biologicznej jest zmodyfikowanie i zmniejszenie aktywności układu immunologicznego m.in. zmiana profilu cytokin i zahamowanie aktywacji limfocytów T. Poniżej prezentujemy informacje, na temat działania trzech głównych grup leków biologicznych:

Przeciwciała monoklonalne (MAbs – ang. Monoclonal antybodies) produkowane przez mysie linie komórkowe przy zastosowaniu technologii rekombinacji DNA mają charakter chimery. Białka te wiążą się specyficznie z innymi białkami krążącymi i obecnymi na powierzchni komórek powodując zmianę ich aktywności. Leki z tej grupy mają końcówkę -iximab, np.: Infliximab,

Białka fuzyjne – zbudowane z elementów pochodzących z różnych białek np.: fragmentu ludzkiego białka i toksyny. Wiążą się z cząsteczkami na powierzchni komórek, hamując ich wzrost lub niszcząc je. Leki z tej grupy mają końcówkę -cept, np.: Etanercept,

Rekombinowane białka ludzkie – przeciwciała ludzkie produkowane przez transgeniczne myszy. Białka wiążące się specyficznie z innymi białkami krążącymi i obecnymi na powierzchni komórek powodując zmianę ich aktywności. Leki z tej grupy mają końcówkę -umab np.: Adalimumab, Ustekinumab.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Grupy wsparcia dla osób chorych na łuszczycę

Grupy wsparcia dla osób chorych na łuszczycę
Rate this post

Szacuje się, iż ponad połowa wszystkich pacjentów dermatologicznych, zmaga się z problemami natury psychologicznej. Jak zapewniają specjaliści, jest to zagadnienie bardzo powszechne, które dotyczy wielu osób i nie powinno być ono bagatelizowane.

Także w leczeniu łuszczycy, coraz więcej uwagi poświęca się wsparciu klasycznych metod terapeutycznych, działaniami z zakresu psychodermatologii. Umiejętne wsparcie psychologa, może bowiem przyczynić się do znacznej poprawy skuteczności leczenia, oraz znacznie przedłużyć okresy remisji. Więcej pisaliśmy o tym we wpisie poświęconym w całości psychodermatologii w leczeniu łuszczycy.

Osoba z łuszczycą, może otrzymywać wsparcie psychologiczne w terapii indywidualnej, a także grupowej – w postaci tzw. grup wsparcia.

grupa wsparcia łuszczyca
Celem uczestnictwa w grupie wsparcia, jest wzajemna wymiana wiedzy, doświadczeń oraz uczuć, a także udzielenie wsparcia wszystkim potrzebującym.

Grupy wsparcia mogą być organizowane dla:

  1. Osób zmagających się z przewlekłymi chorobami skóry. Grupa ta obejmuje spotkania, których celem jest możliwość swobodnej rozmowy na temat choroby, a także swoich przeżyć i emocji w gronie osób mających te same problemy.
  2. Rodzin pacjentów dotkniętych chorobami skóry. Grupa pozwala na  wzajemne dzielenie się swoimi doświadczeniami oraz wszelkimi trudnościami, które towarzyszą rodzinom osób chorych. Poprzez udział w grupie osób zmagających się z tym samym problemem, spotkania w dają możliwość rozmowy w poczuciu spokoju oraz zrozumienia i akceptacji ze strony innych osób.

Tego typu Grupy organizowane są m.in. przez Warszwskie Centrum Dermatologicznym FEBUMED

Więcej informacji na ten temat, dostępne jest na stronie WWW Centrum Dermatologicznego Febumed, oraz pod numerem telefonu: 22 841 01 12.

Leczenia łuszczycowego zapalenia stawów – fragment książki „Praktyka dermatologiczna”

Leczenia łuszczycowego zapalenia stawów – fragment książki „Praktyka dermatologiczna”
Rate this post

Nakładem Wydawnictwa Termedia ukaże się wkrótce książka dla lekarzy dermatologów pt.: „Praktyka dermatologiczna” pod redakcją prof. Andrzeja Kaszuby. Za pośrednictwem naszego bloga, możecie już teraz zapoznać się z jednym z rozdziałów ww. pozycji, dotyczącym leczenia łuszczycowego zapalenia stawów.

Jak podają autorzy „Praktyka dermatologiczna” to pierwsza tego typu publikacja na polskim rynku wydawnictw medycznych. W książce znajdą się zagadnienia związane z organizacją opieki dermatologicznej oraz z dostępnymi w Polsce programami terapeutycznymi, dotyczącymi stosowania leków biologicznych w łuszczycy plackowatej i łuszczycowym zapaleniu stawów. Publikacja przedstawiać będzie opis nowego programu specjalizacji z dermatologii i wenerologii, aktualne klasyfikacje chorób skóry i procedur medycznych w dermatologii, oraz stany nagłe w dermatologii.

1
Publikacja „Praktyka dermatologiczna” pod redakcją prof. Andrzeja Kaszuby, ukaże się wkrótce nakładem Wydawnictwa Termedia

Specjalnie dla osób czekających na wydanie książki, wydawnictwo zaprezentowało jeden z rozdziałów pt. : „Program leczenia łuszczycowego stawów o agresywnym przebiegu”. Autorami tego opracowania są Andrzej Kaszuba, Zygmunt Adamski, Małgorzata Mazur oraz Anna Sadowska-Przytocka. W rozdziale szczegółowo omówiono jak kwalifikować pacjentów do programu lekowego, jak rozpoznać łuszczycowe zapalenie stawów, jak wygląda aktywna i ciężka postać tej choroby i co robić gdy mamy do czynienia z niezadowalającą odpowiedzią na tradycyjnie stosowane leki systemowe.

Rozdział możecie pobrać tutaj >>> „Program leczenia łuszczycowego stawów o agresywnym przebiegu”.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Powikłania pooperacyjne u pacjentów z łuszczycą leczonych lekami biologicznymi

Powikłania pooperacyjne u pacjentów z łuszczycą leczonych lekami biologicznymi
Rate this post

Do tej pory niewiele wiadomo było, na temat ewentualnych skutków kontynuacji terapii lekami biologicznymi, u pacjentów z łuszczycą (zarówno skóry jak i ŁZS) poddawanym planowym zabiegom operacyjnym.

Aktualne wytyczne rekomendowały przeprowadzenie tego typu procedur, w czasie zaplanowanej z odpowiednim wyprzedzeniem przerwy w terapii biologicznej. Niedawno przeprowadzono jednak badanie, mające na celu ocenę korzyści z kontynuacji lub zaprzestania leczenia biologicznego w okresie około-operacyjnym w tej grupie pacjentów, którego wyniki zdają się podważać stosowność stosowanych obecnie procedur. Opis badania opublikowano niedawno na łamach prestiżowego Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology.

operacja łuszczyca
Najnowsze badania kliniczne, wykluczają negatywne skutki kontynuowania terapii lekami biologicznymi, u pacjentów z łuszczycą.

Przebieg badania
Grupę badaną stanowiło 42 pacjentów, u których przeprowadzono w sumie 77 procedur chirurgicznych. W tej grupie byli zarówno pacjenci poddawani małym, jak i dużym procedurom, w tym zabiegom z zakresu dermatochirurgii, oraz dużym operacjom ortopedycznym a także kardiotorakochirurgicznym.

W zdecydowanej większości analizowanych przypadków (76%) kontynuowano terapię biologiczną w okresie okołooperacyjnym. W grupie tej nie stwierdzono częstszego występowania infekcji lub opóźnionego gojenia się ran. Natomiast przerwanie leczenia biologicznego w okresie około-operacyjnym wiązało się ze znamiennym ryzykiem wystąpienia zaostrzenia łuszczycy skóry i/lub łuszczycowego zapalenia stawów.

 

Wnioski z badania
Autorzy prezentowanego badania nie obserwowali negatywnych konsekwencji związanych z kontynuacją leczenia biologicznego łuszczycy skóry, lub łuszczycowego zapalenia stawów w okresie okołooperacyjnym. Natomiast przerwa w tej terapii wiązała się ze znamiennie zwiększonym ryzykiem zaostrzenia choroby. Niezbędne są jesnak przyszłe, odpowiednio zaprojektowane badania randomizowane z udziałem większej grupy badanej celem potwierdzenia uzyskanych wyników.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Dieta w łuszczycy cz.2: lista produktów ZAKAZANYCH

Dieta w łuszczycy cz.2: lista produktów ZAKAZANYCH
Rate this post

W jednym z ostatnich wpisów na blogu, poruszyliśmy kwestię diety mającej na celu zrzucenie wagi, sugerowanej dla osób z łuszczycą. Podaliśmy także lista produktów wskazanych dla odchudzającego się Łuszczyka. W kolejnym wpisie z cyklu „dieta w łuszczycy”, przedstawimy z kolei produkty, których dbająca o dobrą linię osoba z łuszczycą, powinna za wszelką cenę unikać. 

Dieta w chorobach skóry opiera się na warzywach, owocach, kaszach, olejach i ziarnach. Nie należy spożywać jednak ww. produktów nieświeżych – podgniłych, z plamami, czy podsuszonych. Wskazane jest także ograniczenie spożywania mięsa, z uwagi na zawarty w nim kwas arachidonowy, który stymuluje produkcję pochodnych pro-zapalnych. Mięso najlepiej jeść więc maksymalnie dwa razy w tygodniu, i w miarę możliwości zastępować je rybą. Wędliny najlepiej przygotowywać samemu w domu, i spożywać w minimalnej ilości.

Produkty zakazane w diecie Łuszczyka:

Wszelakie produkty zawierające sztuczne barwniki, aromaty, konserwanty, środki pleśniobójcze, grzybobójcze, przeciw-zbrylające, przedłużające trwałość etc. Najlepiej więc unikać produktów paczkowanych, oraz gotowych do spożycia po otwarciu (desery, ciastka, kolorowe napoje itp.), a także:

  • nabiał,
  • czekolada,
  • cukier i słodycze,
  • kawa,
  • alkohol,
  • czarna herbata,
  • owoce morza,
  • ketchupy, musztardy, gotowe dipy, sosy, dressingi itp.
  • soja
  • fasola,
  • soczewica,
  • bób,
  • orzechy arachidowe i ziemne,
  • wszystkie orzechy solone czy z jakąkolwiek posypką,
  • uwaga na siarkowane suszone owoce ‐ należy je przed spożyciem namoczyć i umyć w ciepłej wodzie,
  • przetwory mięsne typu parówki, wędliny, pasztety itp.
  • czerwone mięso,
  • ostre przyprawy,
  • łosoś norweski ‐ najlepiej tylko atlantycki.

Jeśli chodzi o owoce, to każdy powinien indywidualnie obserwować ich wpływ na skórę. Na każdego Łuszczyka może bowiem podziałać coś innego. Owoce pestkowe najbezpieczniej jest przetrzeć przez sito i jeść w formie musu bez pestek, ponieważ te mogą zaszkodzić.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Dieta w łuszczycy: lista produktów WSKAZANYCH

Dieta w łuszczycy: lista produktów WSKAZANYCH
Rate this post

Kluczowa we wszelkich schorzeniach skóry w tym łuszczycy, jest odpowiednia masa ciała. Każdy dodatkowy kilogram może zaostrzać objawy, ponieważ tkanka tłuszczowa „produkuje” substancje wywołujące stan zapalny. Redukcja masy ciała w przypadku łuszczycy, powinna w 80% opierać się na zdrowej diecie. Z aktywnością fizyczną należy bardzo uważać, ponieważ pot i rozgrzanie skóry mogą powodować i nasilać świąd. 

Dieta Łuszczyka powinna być dietą jak najbardziej naturalną. Najlepiej samemu przygotowywać potrawy. Nie wolno spożywać żadnych półproduktów, paczkowanych gotowców i w zasadzie niczego, co nie pochodzi z waszej własnej kuchni i nie zostało zrobione ze sprawdzonych wcześniej składników. Tylko gotując samemu zachowasz pewność, że nic podejrzanego nie znajdzie się na talerzu. Należy zwracać także uwagę na pochodzenie produktów, czyli wybieraj produkty z lokalnego bazarku niż w supermarketu.

dieta łuszczyca
Redukcja masy ciała w przypadku łuszczycy, powinna w 80% opierać się na zdrowej diecie.

Co powinno znaleźć w jadłospisie osoby mającej problemy skórne?

  • Roślinne oleje, pestki (zmielone), awokado, czyli źródła kwasów tłuszczowych z rodziny Omega 3, które wpływają na zmniejszenie leukotrienu B4 biorącego udział w procesie zapalnym.
  • Olej z czarnuszki z uwagi na działanie przeciwzapalne. Olej z czarnuszki to absolutna konieczność w każdym skórnym probolemie. Dawkowanie to łyżeczka rano i łyżeczka wieczorem.
  • Warto pić napar z pokrzywy, która działa oczyszczająco i przeciwzapalnie.
  • Probiotyki (bakterie Lactobacillus casei ŁOCK 0908, Lactobacillus casei ŁOCK 0900 i Lactobacillus paracasei ŁOCK 0919) ponieważ mają kluczowy wpływ na stan mikroflory bakteryjnej jelit.
  • Siemię lniane mielone w postaci „glutka” pite rano na czczo. Płaską łyżkę siemienia zalewamy 200 ml gorącej, ale nie wrzącej wody. Mieszamy do momentu, aż powstanie kisiel. Pijemy lekko wystudzony. To poprawia szczelność jelit.
  • Olej z wiesiołka z uwagi na zawartość działającego łagodząco i likwidującego stan zapalny kwasu gamma ‐ linolenowego. Polecam też picie naparu. Wystarczy 250 ml dziennie.
  • Witaminy z grupy B i magnez z uwagi na wpływ na układ nerwowy.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Łuszczyca brudźcowa charakterystyka

Łuszczyca brudźcowa charakterystyka
Rate this post

Łuszczyca brudźcowa jest jedną z rzadszych postaci, często przewlekłej dermatozy zapalnej jaką jest łuszczyca. Poniżej krótka charakterystyka, będąca fragmentem artykułu z najnowszego Przeglądu Dermatologicznego.

Chociaż łuszczyca brudźcowa została opisana i zdefiniowana już ponad 60 lat temu, a w większości podręczników dermatologicznych wymieniana jest jako jedna z postaci łuszczycy, w praktyce dermatologicznej spotykamy się niezwykle rzadko z tą odmianą psoriasis. Niewiele jest również prac dotyczących łuszczycy brudźcowej w piśmiennictwie. Według klasyfikacji ICD-10 najczęściej jest ona kwalifikowana do grupy L 40.8 (tzw. inna łuszczyca).

Jedna z pierwszych wzmianek na temat łuszczycy brudźcowej pochodzi z podręcznika polskiego dermatologa Mariana Grzybowskiego z 1948 roku. Łuszczyca brudźcowa, ze względu na obecność hiperkeratotycznych strupów i łusek na podłożu zapalnym, jest w ww. podręczniku zdefiniowana jako zadawniona postać łuszczycy wysiękowej.

Zmiany skórne w przebiegu łuszczycy brudźcowej, lokalizują się najczęściej w obrębie pachwin, pach, w okolicach szpary pośladkowej, w zgięciach kolanowych, łokciowych, jak również na stopach i dłoniach. Pojedyncza zmiana skórna ma obraz kliniczny przypominający brudziec kiłowy – stąd nazwa. Paznokcie są często objęte procesem chorobowym, natomiast w przypadkach bardziej nasilonych zmianom skórnym mogą towarzyszyć dolegliwości stawowe.

Ze względu na charakterystyczny obraz kliniczny diagnostyka tej postaci łuszczycy nie sprawia trudności, natomiast dużym problemem jest jej leczenie. W przypadku decyzji o leczeniu miejscowym podstawą są preparaty złuszczające, tj. maści z siarką i kwasem salicylowym lub mocznikiem, aplikowane przed zastosowaniem leczenia redukującego i przeciwzapalnego. Ze względu jednak na częste występowanie zmian w okolicach wyprzeniowych stosowanie leczenia miejscowego może być bardzo utrudnione z uwagi na łatwe drażnienie tych okolic. Niezalecane są np. pochodne cygnoliny i dziegcie. Rekomenduje się natomiast inhibitory kalcyneuryny oraz glikokortykosteroidy miejscowe o małej i średniej mocy. Alternatywnie, lecz także ostrożnie, można zastosować pochodne witaminy A oraz D, jednak w wielu przypadkach korzystniejsze jest leczenie ogólne.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Kobyle mleko na łuszczycę?

Kobyle mleko na łuszczycę?
Rate this post

Odpowiednie odżywianie w łuszczycy jest sprawą zdecydowanie podstawową. Równie ważne jest jednak to, jakie składniki odżywcze skóra otrzymuje od wewnątrz. Produktem, który jak utrzymują dermatolodzy pomaga w nawilżaniu skóry od wewnątrz, jest właśnie kobyle mleko. 

Kobyła to jedyne ze zwierząt hodowlanych, które wytwarza mleko typu albuminowego, a więc bardzo podobnego w składzie do mleka kobiecego. Ze względu na to, że mleko takie nie powoduje działań niepożądanych, w niektórych krajach (np. w Niemczech i we Francji) podaje się je niemowlętom uczulonym na mleko krowie.

big__Proskin2
Kobyle mleko w płynnej postaci jest praktycznie niedostępne, dlatego zainteresowane osoby muszą poszukać alternatywy w postaci kapsułek.

Z badań wynika, że kobyle mleko bardzo dobrze wpływa także na skórę, szczególnie u osób chorych na łuszczycę. Zawarte w kobylim mleku naturalne substancje zapewniają skórze łuszczycowej optymalne nawilżenie, poprzez odpowiednie nawodnienie błon komórkowych, które przekłada się z kolei na zwiększenie napięcia oraz elastyczności skóry. Warto również zwrócić uwagę na to, iż długotrwałe spożywanie mleka kobylego prowadzi do wzrostu odporności, oraz zmniejszenia ilości i wielkości stanów zapalnych w organizmie, co dla osób chorych na łuszczycę może mieć szczególnie duże znaczenie.

Więcej informacji na temat suplementów diety zawierających kobyle mleko znajdziecie na stronie: http://sklep-drmichaels.com.pl/suplement-diety-proskin-lf.html 

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.

Szansa na lepsze leczenie dla chorych na Łuszczycowe Zapalenie Stawów

Szansa na lepsze leczenie dla chorych na Łuszczycowe Zapalenie Stawów
Rate this post

Komisja Europejska wydała w styczniu tego roku pozwolenie na stosowanie sekukinumabu w leczeniu osób chorujących m.in. na łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS).

Sekukinumab jest pierwszym, dopuszczonym do obrotu w Europie lekiem, należącym do nowej klasy inhibitorów interleukiny 17A (IL-17A) dla ŁZS. To kolejne wskazanie terapeutyczne dla tego leku – wcześniej został dopuszczony do obrotu, jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu ogólnym umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej.

1
Nowoczesny lek na Łuszczycowe Zapalenie Stawów, już wkrótce zostanie wprowadzony na terenie Unii Europejskiej

David Epstein, prezes Novartis Pharmaceuticals – firmy odpowiedizalnej za wprowadzenie leku, tak komentuje decyzję KE:

Duże korzyści terapeutyczne, które były obserwowane podczas przeprowadzonych przez nas badań klinicznych sugerują, że sekukinumab daje szansę na zatrzymanie progresji choroby, zapobiegając w ten sposób bólowi i niepełnosprawności (…) Pozytywne decyzje Komisji Europejskiej oznaczają, że Europejczycy chorujący na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i łuszczycowe zapalenie stawów, mogą odnieść korzyści ze stosowania leków biologicznych nowej generacji mających potencjał ku temu, aby stać się nowym standardem leczenia tych częstych, lecz nieefektywnie leczonych schorzeń zapalnych.

Ostatnio przeprowadzone badania kliniczne udowodniły, że sekukinumab w znaczący sposób redukuje objawy przedmiotowe i podmiotowe ŁZS już pomiędzy pierwszym, a trzecim tygodniem stosowania, zaś efekt ten utrzymuje się przez ponad dwa lata. U 84 proc. chorujących na ŁZS leczonych przy użyciu sekukinumabu, nie doszło do progresji uszkodzeń, odpowiednio: kręgosłupa i stawów, co przez dwa lata było oceniane za pomocą badania radiologicznego.

W ramach badań klinicznych w różnych wskazaniach, sekukinumabem leczonych było około 9 600 pacjentów. Po wprowadzeniu do obrotu, lek zastosowano u ponad 12 500 pacjentów. Udowodniono, że profil bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego, był spójny z wynikami badań klinicznych obejmujących zastosowanie leku w różnych wskazaniach. Sekukinumab został dopuszczony do leczenia aktywnego ŁZS u dorosłych pacjentów w monoterapii lub w skojarzeniu z metotreksatem, gdy odpowiedź na wcześniej stosowane leki modyfikujące przebieg choroby była niewystarczająca.

Opracowanie własne na podstawie ogólnodostępnych materiałów.